Bienvenue dans Adobe GoLive 6

Закон каналов и постуральная клиника

Пьер-Мари ГАЖЕ
Институт Постурологии, Париж
Доклад, прочитанный П.-М. Гаже членам Французской ассоциации страбологии, интересующимся постуральными проблемами,
В субботу 16 ноября 1996 года, в Коллеж де Франс, в Париже.
Стенограмма сделана П.-В. Бераром.
Введение
Восприятие пространства не выстраивается независимо для каждого сенситивно-сенсорного канала. Эта очень древняя гипотеза, предложенная еще Аристотелем в трактате "О душе", была рассмотрена при изучении восприятия визуального пространства, которое выстраивается на основании сетчаточных, а также проприоцептивных глазодвигательных афферентаций (Blakemore и др., 1975; Cynader и др., 1975; Cynader и др., 1976; Hein и др, 1979; Hein, 1987). Чтобы убедиться в том, что эта гипотеза верна также и для визуальных и вестибулярных афферентаций, можно учитывать очень особую анатомию и физиологию полукружных каналов. На самом деле каждый канал воспринимает угловые ускорения особым образом в зависимости от плоскости и направления по отношению к плоскости этого канала (Ross, 1936; Loewenstein & Sand, 1940; Adrian, 1943; Zotterman, 1943; Estes и др., 1975; Blanks и др., 1975.a). Так, угловое ускорение, параллельное плоскости заднего правого канала и направленное кзади и вправо, вызовет появление стимулирующих афферентаций, начиная исключительно с ампулы этого канала (рис. 1).
Однако, при отсутствии движений глазных яблок, движения головы, вызываемые этими угловыми ускорениями, сопровождаются скольжением образа окружающего мира по сетчатке, который располагается вдоль зрительного меридиана, параллельно вектору этого углового ускорения. Если в ходе онтогенеза восприятие пространства не выстраивается независимо для визуального и вестибулярного каналов, нам следует отыскать следы этой привилегированной связи между плоскостями полукружных каналов и направлений визуального пространства.

РИС. 1 - Угловое ускорение в плоскости заднего правого канала вызывает стимулирующее движение эндолимфы исключительно в заднем правом канале. Если глазное яблоко неподвижно, то вызваемое этим ускорением движение сопровождается сетчаточным скольжением вдоль зрительного меридиана, параллельного плоскости заднего правого канала, в направлении ускорения.
Приблизительно зная плоскости полукружных каналов, можно геометрически определять "соответствующие" плоскостям полукружных каналов зрительные меридианы. Например, плоскость заднего левого канала образует угол около 71 по отношению к горизонтальной плоскости стереотаксической системы Рейда (Тета1 на рис. 2) и угол около 55 по отношению к саггитальной плоскости той же системы (Тета2 на рис. 2) (Blanks и др., 1975.b). Сечение глазного яблока плоскостью, параллельной плоскости этого канала и проходящей через центр яблока, соответствует меридиану, вдоль которого скользит образ окружающего мира в момент движений, ускорения которых стимулируют задний левый канал.
Можно заметить, что такое же скольжение по сетчатке вызывает ротация глазного яблока вокруг оси, перпендикулярной этой плоскости.

РИС. 2 - Описательный анализ сечения глазного яблока плоскостью, параллельной плоскости заднего левого канала и проходящей через центр глаза. Тета1 = 55 , Тета2 = 71 по отношению к стереотаксическим плоскостям Рейда (Blanks и др., 1975.b)
Это последнее замечание позволяет предположить привилегированную связь между каждым полукружным каналом и глазодвигательной мышцей или мышцами, которые, по соседству с изначальным положением, близким к положению глаз при взгляде прямо перед собой, вызывают ротацию вокруг оси, перпендикулярной их плоскости. На самом деле, эта привилегированная связь была описана многими авторами (Lorente de N_, 1932; Szentagothai, 1950; Cohen и др.,1964; Ito и др.,1976).
Призма отклоняет визуальное пространство в одном направлении, которое можно определить по положению основания призмы. Если в ходе онтогенеза восприятие пространства выстраивается когерентно для сенсорных визуальных и вестибулярных каналов, следует найти определенную связь между каналами и положением основания призмы. Например, призма, основание которой расположено на 125 , вызвает на сетчатке отклонение визуального пространства, приблизительно параллельное сетчаточному меридиану, "связанному" с плоскостью заднего правого канала (рис. 3).

РИС. 3 - Описательный анализ отклонения визуального пространства при помощи призмы с основанием на 125 .
Отклонение визуального пространства приблизительно параллельно сетчаточному меридиану "связанному" с задним правым полукружным каналом.
Видимое движение образа окружающего мира на сетчатке правого глаза соответствует движению глазного яблока, по соседству с изначальным положением , близким к положению глаз при взгляде прямо перед собой, вызываемому действием малой косой мышцы.
Чтобы убедиться в том, что эта связь между плоскостями каналов и положением основания призмы может быть определена экспериментально, было проведено ретроспективное исследование, базирующееся на историях болезни постуральных пациентов, проходивших лечение оптическими призмами в Институте Постурологии.
На самом деле, со времени публикаций Магнуса (1924 г.) известно, что восприятие пространства участвует в регуляции постурального тонуса. А значит, можно предложить исследование явлений, участвующих в восприятии пространства посредством постурального тонуса.
Материалы и методы
Пациенты
Истории болезни 197 пациентов, прошедших лечение в Институте постурологии по поводу симптоматики, связанной с функциональными нарушениями контроля вертикальной стойки, были выбраны из-за использования в них точного протокола нормализованного клинического постурального обследования (Gagey, 1993), которое было проведено в отношении всех пациентов. Эти истории болезни содержали в частности цифровую оценку постурального тонуса, с оптической призмой с заданным положением основания и без нее.
Эти пациенты жаловались либо на головокружения и/или нестабильности, либо на различные боли телесной оси в ортостатике (боли в поясничном, шейном отделах и т.д.). При этом аномалий во время функционального вестибулярного обследования выявлено не было.
Оценка постурального тонуса
Цифровая оценка постурального тонуса для этого исследования - это движение вращения, наблюдаемое в ходе теста ходьбы на месте Фукуды-Унтербергера (Fukuda, 1959). Этот параметр был изучен на группе здоровых пациентов, мы знаем распределение этих случайных флуктуаций между двумя практическими тестами при одинаковых условиях с интервалом в несколько минут или недель: среднее суммы разностей между двумя одинаковыми тестами составляет 0 25 (Weber, и др., 1984). Условия выполнения теста ходьбы на месте, описанные Гаже и Вебером (Gagey & Weber (1995)), были соблюдены в группе обследованных больных.
Известно, что вариации симметрии постурального тонуса вызывают систематические вариации движения вращения в ходе теста ходьбы на месте (Fukuda, 1959; Ushio и др., 1976).
Положение основания призмы
В соответствии со сказанным во введении, изучались следующие положения основания призмы (отсчет ведется в тригонометрическом направлении от левого виска): 0 , 55 , 125 , 180 , 235 , 305 .
В ходе этого исследования все пациенты прошли тесты ходьбы на месте без призмы и с призмой с основанием в одном из этих положений. Ни один пациент не прошел тест ходьбы на месте с основанием призмы во всех положениях.
Положение основания призмы, изучаемое на конкретном пациенте, было определено в ходе его клинического постурального исследования при помощи других тестов. Эти тесты указывали на то, что применение установленной таким образом призмы в три призматические диоптрии позволяло изменить постуральный тонус этого пациента.
Результаты
Распределение вариаций движения вращения, вызванное ношением призмы, весьма значительно отличается от распределения случайных вариаций того же движения (p<0,001), независимо от положения основания призмы (рис. 4):
под воздействием призмы, пациент либо больше отклонялся вправо при основании призмы, установленном на 0 , 125 или 235 (отрицательные значения разницы спинов с призмой и без),
либо он больше отклонялся влево при основании призмы, размещенном на 55 , 180 или 305 (положительные значения разницы спинов с призмой и без).

РИС. 4 - Вариации вращения, наблюдаемые при различных положениях основания призмы. В центре: диаграмма, на которой представлены различные проанализированные положения основания призмы, размещенной перед глазом пациента.
По бокам: гистограмма вариаций движения вращения, вызванного установкой призмы, для каждого их шести положений основания призмы. Кривая Гаусса иллюстрирует нормальное теоретическое распределение случайных вариаций движения вращения.
Обсуждение
Значимость этого статистического анализа ограничена. Она распространяется на пациентов с функциональными нарушениями, связанными с ортостатической стойкой. Однако такое же исследование было проведено в отношении здоровых пациентов (Ushio и дрl., 1980), но оно касалось только положений основания призмы на 0 и 180 и только небольшого количества пациентов. Тем не менее результаты исследования Ushio с соавт. соответствуют представленному исследованию.
Каждый пациент был обследован только при одном положении основания призмы, таким образом, описанные различия между всеми положениями основания призмы могли, быть списаны на индивидуальные различия. Тем не менее близкое к представленным в этой статье работам исследование было проведено в отношении здоровых пациентов: применялись вращающиеся призмы, с которыми у одного пациента за 8 секунд тестировались все возможные положения основания призмы (Severac и др., 1993). Однако результаты Severac и его коллег демонстрируют также разницу направления постурального ответа в зависимости от положения основания призмы. Сообразность результатов, полученных Severac и его коллегами настоящим результатам на этом заканчивается, поскольку различия между протоколами не позволяют заключить это с точностью.
Заключение
Полученные клинические факты не доказывают, что перцепция пространства в ходе онтогенеза выстраивается когерентно между сенсорным вестибулярным и визуальным каналам, но они делают эту гипотезу еще более вероятной.
Библиография