L'incohérence des médecins
Pourquoi, mais pourquoi donc, les médecins ont-ils tant tardé à adopter la rigueur du langage de la physique pour parler de l'équilibre? Alors qu'on avait compris, dès le milieu du XVIIe siècle, que les concepts de la mécanique newtonienne ne s'appliquaient pas seulement aux corps célestes mais aussi au corps de l'homme; alors que la biomécanique avait adopté sans problèmes les notions de force, de masse, d'accélération, de moment d'inertie, etc.; alors que BORELLI avait tracé dès 1680, dans son De motu animalium, la première représentation de la verticale de gravité du corps humain... pendant des siècles, les médecins, eux, n'ont pas cessé de chercher une définition de l'équilibre, particulière au corps de l'homme!
En 1940, l'admirable neurologue que fut André THOMAS écrivait encore dans le chapitre de définition de l'équilibre de son magnifique livre 'Équilibre et équilibration' :«L'équilibre ne peut plus être considéré comme un état de repos quand il s'agit d'un corps dont toutes les parties sont douées d'activité. Si le terme prête à la confusion, mieux vaut le supprimer et modifier la définition.»
Pourquoi tant de complications? Alors qu'il aurait suffit d'adopter la définition de l'équilibre rigoureusement formulée par les physiciens depuis longtemps: «[En état d'équilibre] le corps se trouve entre deux forces alignées, égales et opposées; savoir, d'une part l'action de sa pesanteur, et d'autre part la réaction du plan sur lequel il repose.» (Brisson Mathurin-Jacques, an XI). Il eut été tout de suite évident que le corps de l'homme n'est jamais en équilibre... Comme son centre de gravité est situé au-dessus de son centre de pression au sol, dès que les résultantes des forces de gravité et de réaction ne sont plus strictement alignées, un couple apparaît qui tend à précipiter la chute. Le corps de l'homme ne peut pas maintenir continuellement parfaitement alignées ces deux résultantes, il n'est jamais en équilibre, mais il se " stabilise "; c'est à dire qu'il manifeste la faculté de revenir au voisinage de sa position d'équilibre, lorsqu'il en est écarté.
Trois cents ans... Il aura fallu trois cents ans pour que commence à s'imposer cette évidence triviale que le corps de l'homme n'est jamais en équilibre, mais qu'il se stabilise.
Á la découverte de la stabilité
La bonne question, celle qui a conduit à rectifier la pensée des médecins, a été posée par Charles BELL, en 1837: «Comment un homme maintient-il une posture debout ou inclinée contre le vent qui souffle sur lui? Il est évident qu'il possède un sens par lequel il connaît l'inclinaison de son corps et qu'il possède l'aptitude à la réajuster et à corriger tout écart par rapport à la verticale. Quel sens est-ce donc?» La question est remarquablement formulée. Encore fallait-il l'orienter dans la bonne direction, vers le 'comment' des phénomènes, c'est-à-dire vers l'observation de l'homme debout, et non vers le 'comment' des explications qui, à l'époque, pouvaient uniquement chercher le sens - fantôme - de l'équilibre, car les concepts d'ensemble, de système, de cybernétique n'étaient pas encore maîtrisés par les physiologistes, même si certains commençaient déjà d'en pressentir la nécessité.
Les premières observations armées de l'homme debout au repos semblent avoir été faites par VIERORDT (1860). Le matériel était rudimentaire, une plume attachée à la pointe d'un casque grattait une feuille enduite de noir de fumée, fixée au plafond. Mais les résultats, très encourageants, soulignaient déjà le rôle de la vision et de la sensibilité cutanée plantaire dans le contrôle postural. VIERORDT eut de nombreux émules, citons au moins les plus célèbres: MITCHELL (1886), HINSDALE (1887), BULLARD (1888), HANCOCK (1894), BOLTON (1903), MILES (1922), FEARING (1924), HELLEBRANDT (1937), TOULON (1956). Malheureusement, toutes les machines qu'ils ont utilisées, y compris celle de VIERORDT, modifiaient le phénomène qu'ils observaient, et ne délivraient qu'un signal brut bien difficile à exploiter.
La première plate-forme de forces construite en France par SCHERRER (RANQUET, 1953) a libéré le sujet d'expérience, de toutes ces ficelles, ceintures, plumes, etc. qui, pour mettre en évidence les mouvements du corps, le reliaient à son environnement. Sur plate-forme, le sujet est libre, enfin débarrassé de toute source - parasite - d'informations complémentaires sur les variations de position de son corps par rapport à l'environnement.
Cependant dans les années
cinquante, le traitement - analogique - du signal, restait rudimentaire
et il fallut attendre le développement des ordinateurs
pour que, grâce à l'analyse du signal, les plates-formes
de forces révèlent tout leur intérêt.
C'est alors que s'est imposée l'évidence de l'erreur:
l'homme normal debout immobile est capable de maintenir sa verticale
de gravité non pas, grossièrement, à l'intérieur
de son polygone de sustentation, mais beaucoup plus précisément
à l'intérieur d'un cylindre d'à peine un
centimètre carré de section!... Une précision
prodigieuse, manifestée par n'importe qui, sans le moindre
entraînement de funambule.
En accordant aux débattements de la verticale de gravité d'un sujet en "équilibre (???)" les limites de son polygone de sustentation, les médecins ont totalement ignoré non seulement le système de stabilisation du corps de l'homme, l'étonnante finesse de son contrôle, mais surtout la possibilité de sa pathologie propre. Lorsque la verticale de gravité sort des limites de normalité de son bassin d'attraction - un centimètre carré - elle est encore loin, très loin, très très loin, de la perte "d'équilibre" par une sortie des limites du polygone de sustentation - des dizaines de milliers de millimètres carrés -. Cet immense domaine "d'anormalité" est resté totalement méconnu des médecins C'est pourquoi ils n'ont pas pu faire le lien entre les dérèglements du système de stabilisation fine et des affections que pourtant ils connaissaient bien pour les rencontrer souvent sans les comprendre.
Cent ans. Il aura fallu une centaine d'années d'observations posturographiques, et l'apparition des plates-formes de forces, pour que la stabilité du corps de l'homme acquiert cette épaisseur, quasiment palpable, des réalités expérimentales qui s'imposent à l'évidence de la communauté scientifique internationale. La stabilité est, indépendamment de ce que nous en pensons. Son existence s'impose, avec tous ses mystères et ses implications, qui restent à étudier, à mesurer.
Centre de gravité, centre de pression: quel rapport?
Pour introduire à ces mesures de la stabilité, soyons très technique, au moins un bref instant. Les plates-formes de forces enregistrent la position du centre de pression du sujet en examen, or les médecins, eux, - sans doute en référence à leurs idées traditionnelles sur l'équilibre - souhaitent connaître la position de son centre de gravité: Que faire?
Tous les posturographes admettaient qu'un certain rapport existe - évidemment - entre la position du centre de pression et la position du centre de gravité, mais quel rapport? Cette question a largement occupé les débats de la société internationale de posturographie au cours des années 70 (Cf. Congrès).
Aujourd'hui, on sait. Après des études physiques théoriques (Gurfinkel, 1973; Bizzo, 1993), après des analyses spectrales et stochastiques du signal (Gagey et al., 1985 ; Collins & De Luca, 1993), après des enregistrements simultanés du centre de pression et du centre de gravité (Schieppati et al., 1994; Winter et al., 1998), on sait. On sait que le centre de pression se comporte un peu comme un chien de berger à l'égard du centre de gravité, il court plus vite et plus loin, à droite, à gauche, en avant, en arrière, comme pour ramener le centre de gravité, le garder au voisinage de sa position moyenne. En fait, les mouvements du centre de pression stabilisent le centre de gravité. C'est exactement la tactique qu'on utilise, lorsqu'on veut stabiliser un balai tenu, renversé, sur le bout d'un doigt ; ce doigt, on le projette rapidement, à droite, à gauche, en avant, en arrière, plus vite et plus loin que le centre de gravité du balai, pour le ramener vers sa position moyenne. Quatre-vingt quinze pour cent des phénomènes de stabilisation observés chez l'homme 'normal' debout au repos correspondraient à cette tactique du centre de pression, selon Winter et col. (1997).
Les médecins peuvent, donc, comprendre aujourd'hui que pour étudier la stabilité de l'homme, il faut d'abord observer les mouvements de son centre de pression, puisque c'est par les mouvements de ce centre de pression qu'il est stabilisé, au moins tant qu'il est jeune et en bonne santé. Les plates-formes de forces sont donc les instruments de choix pour savoir si et comment un homme se stabilise normalement, puisque, précisément, elles enregistrent la position du centre de pression.
Mesurer la stabilité
Il est impossible de mesurer la stabilité, ce n'est pas une grandeur mesurable mais simplement une faculté, la faculté du corps de revenir au voisinage de sa position d'équilibre, lorsqu'il en est écarté. Mais la stabilité possède des caractéristiques qui, elles, sont mesurables, grâce aux plates-formes de forces, bien évidemment.
La position
moyenne d'équilibre d'abord. Elle est normalement centrée
entre la droite et la gauche. Si elle est à plus de un
centimètre du plan sagittal médian, c'est anormal,
statistiquement, mais aussi bien réellement car le sujet
désaxé, même aussi discrètement, soumet
ses articulations à des contraintes anormales et ne tarde
pas à en souffrir de plus en plus.
Les écarts à sa position moyenne, que le système de stabilisation fine tolère de la verticale de gravité, peuvent être plus ou moins importants, or ces écarts sont des distances, mesurables, qui nous disent quelque chose de la précision du système.
Le chemin parcouru par le centre de pression, à droite, à gauche, en avant, en arrière, pour stabiliser le centre de gravité est une grandeur mesurable qui nous donne une image de l'énergie consommée par les mécanismes de stabilisation (Gagey & Weber, 1999).
Tantôt il flâne, tantôt il se hâte, ce centre de pression, pour accomplir son oeuvre de stabilisation, et le rythme et l'ampleur de ces variations d'accélération nous renseignent sur la dynamique du système (Baratto et al., 2002).
Les mouvements ventilatoires de la cage thoracique peuvent imposer leur rythme aux mouvements du centre de pression, lorsqu'est perturbé le jeu subtil des vertèbres et des côtes qui normalement contrebalance les effets posturaux de la ventilation (Gurfinkel & Elner,1968). Le signal stabilométrique doit donc être soumis à une analyse fréquentielle, susceptible de mettre en évidence l'amplitude des oscillations du centre de pression selon les fréquences, en particulier mais non uniquement, pour voir si le rythme ventilatoire perturbe le signal stabilométrique du sujet (Gagey & Toupet, 1993 ; Hamaoui et al., 2002). Etc.
Progressivement, le signal stabilométrique - série temporelle des positions successives échantillonnées du centre de pression - est devenu l'objet de techniques d'analyses mathématiques de plus en plus sophistiquées: chaotiques (Martinerie & Gagey, 1992), stochastiques (Collins et de Luca, 1993) et sous des formes de mieux en mieux spécifiées par leur objet (Fournier, 2002 ; Baratto et al., 2002). Ainsi le nombre des paramètres stabilométriques qui ont pu être proposés est considérable. Morasso et ses collaborateurs, par exemple, ont étudié une quarantaine de paramètres qui décrivent des caractéristiques plus ou moins différentes de la stabilité de l'homme debout au repos (Baratto et al., 2002) et ils n'ont pas épuisé le sujet, tant est riche d'informations le signal stabilométrique.
A quoi çà sert ?
Tant de rigueur - physique - dans le langage, tant de calculs mathématiques à la pointe du progrès, tant d'informations issues de la stabilométrie Mais pourquoi faire? A quoi cela sert-il?
Une telle question appelle plusieurs niveaux de réponse.
L'homme de la rue n'a pas besoin de grandes explications pour comprendre que plus les études sur la stabilité sont poussées mieux elles aident à comprendre et à soigner les malades ont du mal à tenir debout! Cela coule de source.
Certains médecins et thérapeutes n'ont pas eu davantage besoin de longues explications pour comprendre que "çà" pouvait servir à se faire des sous! A peine eurent-ils commencé à se servir de ce nouveau savoir que leurs salles d'attente se sont remplies de clients, tant le téléphone arabe est efficace, tant il y a de malades qui attendent qu'on sache enfin s'occuper plus efficacement de leur syndrome de déficience posturale (Da Cunha, 1987). Cet aspect financier est important pour les patients car il n'y aura de posturologues pour les soigner que si la posturologie, en général, et la stabilométrie, en particulier, leur permettent de vivre... évidemment!
Mais, curieusement, ceux qui demandent qu'on leur explique 'à quoi çà sert' sont des médecins, la chose, en apparence, est piquante ! «Personne ne nous a jamais dit à quoi cela pouvait servir» déclare l'académie américaine de neurologie (1992). Et l'académie française de médecine dit tout simplement que cela ne peut servir à rien :«Le stabilomètre est un instrument de recherche utile aux physiologistes ou aux pharmacologues, son usage en pratique médicale n'éclaire en rien la cause.» (Cambier, 1993). Pourquoi, mais pourquoi donc des médecins, et non des moindres, ont-ils tant de peine à comprendre l'intérêt des études poussées de la stabilité de l'homme? Bien sûr, on l'a vu, le discours des posturologues ne s'inscrit pas dans la façon traditionnelle de penser des médecins, ni dans leur manière ancienne de penser l'équilibre, ni dans leur référence centenaire à l'anatomo-clinique. Mais la nouveauté n'est qu'une occasion de dévoiler la rigidité intellectuelle, elle ne l'explique pas. Il doit bien y avoir quelque part quelques raisons pour que les médecins soient si attachés à leur mode de penser traditionnel La stabilométrie peut servir à poser aussi ce genre de question critique dont l'intérêt échappe sans doute aux patients, sans qu'il soit pour autant négligeable.
A qui çà sert ?
Pour le moment, la stabilométrie ne sert pratiquement à aucun malade (par rapport à ce dont elle est capable)! Il y a à peine quelques milliers de plates-formes de stabilométrie à la surface du globe, et beaucoup moins de médecins ou de thérapeutes pour s'en servir...
La stabilométrie ne servira sans doute pas beaucoup aux malades dont les troubles - même posturaux - correspondent à une maladie dont la médecine traditionnelle a compris la cause et l'évolution, comme la maladie de Parkinson, par exemple. Les médecins n'ont pas eu besoin des plates-formes pour porter ces diagnostics et s'occuper spécifiquement de ces malades, alors ils risquent fort de n'avoir besoin d'elles que pour améliorer un peu leur prise en charge.
Mais à côté de ces maladies assez bien connues, combien de patients souffrent de maladies encore 'mystérieuses', dont les diagnostics ne sont que des étiquettes qui ne disent pas grand chose des véritables causes. Sans vouloir jouer son petit Molière, on peut quand même rappeler que de porter le diagnostic de "lombalgies" revient à dire au malade qu'il souffre des lombes - il le savait déjà - sans ajouter un bien grand principe d'intelligibilité. Et l'on retrouve ces maladies 'mystérieuses' dans de nombreuses branches de la médecine. Quatre-vingt pour cent des malades qui consultent pour sensations vertigineuses ne peuvent être rangés dans une catégorie nosologique rigoureuse, disent des otoneurologues. Or ces malades, qu'ils souffrent de l'axe corporel ou qu'ils soient instables/vertigineux, ont un point commun: ils ont du mal à tenir debout, soit qu'ils titubent soit qu'ils souffrent dans cette posture. Il est donc parfaitement logique de se poser des questions sur le fonctionnement du système qui les tient debout - le système postural fin - et de profiter de tout ce que l'on sait pour examiner ce système postural.
L'expérience montre que ce principe d'intelligibilité, à vrai dire assez rustique, fonctionne à merveille entre les mains des quelques thérapeutes qui ont commencé à s'en servir. Alors, pour le moment, nous pensons que la stabilométrie devrait pouvoir servir à beaucoup de ces patients 'mystérieux' qui ont du mal à tenir debout, soit qu'ils titubent soit qu'ils souffrent dans cette posture, et ils sont fort nombreux.
Conclusion
Grâce à une évolution des idées qui s'est étirée sur près de deux siècles, quelques rares médecins et thérapeutes, depuis à peine vingt cinq ans, ont compris les erreurs logiques qui ont empêché, et qui empêchent encore, la médecine traditionnelle de s'occuper spécifiquement des malades qui ont du mal à tenir debout, soit qu'ils titubent, soit qu'ils souffrent dans cette posture. Il faudra certainement encore du temps pour que s'organise, dans les têtes et dans les administrations, cette nouvelle prise en charge des malades posturaux. Mais la cohérence logique du discours biomécanique de la stabilométrie est corroborée par suffisamment de faits scientifiques et de succès thérapeutiques pour devenir capable d'imposer progressivement cette nouvelle organisation.
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