La meilleure façon de piétiner :

comparaison de deux procédures de l'épreuve de Fukuda

L. JAÏS, P-M GAGEY, B WEBER

Lorsque Fukuda (1959) proposa une codification du piétinement d'Unterberger (1938), il offrit aux posturologues une nouvelle mesure de l'hypertonie appréciée jusqu'alors sur le sujet immobile (Gagey et al, 1977). De nombreux travaux cliniques de qualité en confirmeront l'intérêt, si manifeste que l'épreuve est aujourd'hui communément qualifiée par le nom de son promoteur : "le Fukuda". Deux de ces travaux en ont modifié la version originale dans la pratique habituelle de l'examen clinique postural : d'une part la restriction des critères d'appréciation à la seule mesure de l'amplitude de la rotation (spin) pour cinquante pas (Weber et al, 1984) ; d'autre part, la mesure du gain nucal (Gagey et Gentaz, 1996) qui, par la rotation de tête (Ushio et al, 1976) fait du sujet son propre témoin.

Cependant quelques analyses cliniques discordantes (Perraud et al, 1998) appelaient à préciser encore les conditions de rigueur indispensables à un examen si prisé des cliniciens qu'il est parfois pratiqué, en raison même de ce succès, approximativement. L'une de ces conditions, souvent discutée, concerne la position des bras dont l'horizontalité maintenue pendant l'épreuve, met en tension les chaînes musculaires postérieures. Nahmani a proposé de demander au sujet de balancer les bras en accompagnant le piétinement comme il le fait naturellement pendant la marche (Test de piétinement simple, TPS). La thèse deThiry, (2000) qu'il a inspirée, n'a pas mis en évidence de différence entre les deux modalités, bras étendus et bras ballants, de distribution de valeurs de spin, même si des différences sont observées dans certaines situations mandibulaires. Cette coïncidence incite donc à supprimer la contrainte inutile que constitue l'extension des bras. Mais ce choix par défaut ignore la critique qui voit dans cette consigne du balancement des bras une composante corticale sinon volontaire perçue comme contradictoire avec la gestion automatique et inconsciente de la stabilité par le système postural d'aplomb. Le présent travail vise à lever cette ambiguïté.

Matériel et méthode

Quarante neuf jeunes danseurs en formation — 35 filles et 14 garçons —, volontaires et sans symptôme décelé de déficience posturale, ont exécuté, en conditions définies et au cours d'une même séance, une épreuve de piétinement soit avec la procédure originale de Fukuda, bras étendus à l'horizontale (Fukuda), soit sans aucune consigne quant à la gestion des mouvements des bras qui pendent naturellement le long du corps (Naturel) ; lorsqu'une question était posée à ce sujet, il était répondu : en laissant pendre les bras naturellement le long du corps. Les précautions habituelles d'environnement (lumière diffuse, pas de source sonore localisable, ambiance calme et tempérée, sol sans aspérité repérable, référence visuelle verticale en face du sujet avant la fermeture des yeux) et d'exécution (pieds nus, élévation des genoux à mi-course, rythme imposé à 1,2-1,4 Hz, position primaire du regard à la fermeture des yeux, mâchoire en position de posture mandibulaire, mesure du spin sur repères au sol) ont été strictement contrôlées. Chaque épreuve commence par un piétinement tête neutre, immédiatement suivi par celui tête tournée à droite puis celui tête tournée à gauche. Le spin ainsi déterminé permet le calcul du gain pour les deux positions de tête par rapport au spin tête neutre ; leur différence exprime la prépondérance du gain (Gagey et Weber, 1999)

Ces deux procédures (en une séance) ont été répétées à un intervalle d'un mois. L'ordre de passage des procédures a été tiré au sort pour chaque sujet et pour chacune des deux séances.

Résultats

Une des danseuses qui présentait une tendinite a été exclu des résultats ; les Tableaux I à IV les résument donc pour 48 sujets. La possibilité de retrouver à un mois d'intervalle à la fois un même sens de rotation, droite ou gauche, et une même amplitude du déplacement en fin de piétinement, spin, constitue le critère adopté pour juger ces résultats : cette reproductibilité chez le sujet normal conditionne, en effet, la confiance qu'on peut accorder à la variation du gain nucal comme témoin de la manipulation du système postural. La comparaison des deux procédures s'est effectuée par celle de la proportion des sujets chez lesquels cette reproductibilité est retrouvée ; elle a fait appel au test du c2. L'appréciation du spin d'un observateur à l'autre est admise se situer autour de 15° ; en fonction d'une longue expérience clinique et par prudence, ont été considérés comme reproductibles (non différents) deux spins dont l'écart entre les valeurs soit de spin (tête neutre) soit de prépondérance de gain nucal (avec rotation de la tête) est inférieur ou égal à 30°.

Le spin , tête neutre, de plusieurs des sujets de l'étude est supérieur à 30°, valeur admise comme normale chez les sujets témoins par différentes publications ; il a paru intéressant d'examiner séparément la reproductibilité de ces deux groupes de sujets : à réponse normale, ≤ 30°, et à réponse anormale anormale, > 30°. Par assimilation, c'est aussi un spin de 30° qui a été retenu, arbitrairement et en première appréciation, pour caractériser la normalité de la prépondérance du gain nucal.

Piétinement tête neutre

La reproductibilité à un mois du test de piétinement, tête neutre, est tout à fait comparable pour un individu donné que les bras soient étendus ou ballants (Tableau I). On retrouve ce qu'avaient observé Fukushima et al (1979),Weber et al (1984) avec les bras à 45° de l'horizontale et Thiry (2000) avec le balancement volontaire des bras. La répartition des valeurs de spin considérées comme anormales (> 30°) est cependant intéressante chez ces danseuses puisque pratiquement 27 % d'entre elles (13 sur 48), sans aucune plainte posturale, sont hors normes (cf. thèse Golomer ?).

Réponses

reproductibles

 

Naturel

Fukuda

Identiques

normales ( ≤ 30°)

35

35

anormales (> 30°)

8

9

 

N ou F ≤ 30° et non l'autre mais spin de même sens

1

2

non reproductibles

 

4

2

 

Tableau I : Répartition des valeurs de spin comparables (reproductibles) ou non à deux examens successifs chez les 48 sujets qui ont exécuté à un mois d'intervalle une test de piétinement tête neutre soit les bras ballants (Naturel) soit les bras étendus à l'horizontale (Fukuda). Sont considérés comme reproductibles deux spins dont les valeurs, d'une séance à l'autre, ne différent pas entre elles de plus 30°, non reproductibles celles qui diffèrent de plus de 30°. Les valeurs de spin indiquées en chiffres gras, (dites normales ou anormales) sont les valeurs absolues observées. La répartition du nombre des individus entrant dans ces catégories n'est pas significativement différente (table de contingence) entre les deux procédures.

Mais cette équivalence est trompeuse : 28 seulement des 35 sujets dont les valeurs de spin tête neutre sont normales et dont l'épreuve est reproductible à un mois d'intervalle (ligne 1 du Tableau I) répondent à cette définition dans les deux situations N et F à la fois Et lorsque les valeurs observées de spin sont supérieures à 30° (ligne 2), cette reproductibilité à un mois à la fois dans les situations N (8 sujets) et F (9 sujets) n'est observée que chez 3 d'entre eux. De sorte que, stricto sensu , un test de piétinement normal reproductible à un mois ne l'est que pour 28 des 48 sujets observés, soit 58 % ; la réponse est par contre reproductible (différence ≤ 30°) dans les deux procédures (N et F), même si elles le sont pour des spins normaux pour l'une et anormaux pour l'autre, chez 33 des 48 sujets, soit près de 70 %. En ce sens, tête neutre, les deux procédures donnent des résultats aussi reproductibles l'une que l'autre.

Prépondérance du gain nucal

Les mêmes critères d'appréciation appliqués au résultat du piétinement avec rotation de la tête (prépondérance du gain nucal) révèlent, par contre, de notables différences entre les deux procédures.

Le calcul du gain nucal fait appel à deux critères de jugement. L'un qualitatif détermine le sens de la rotation, normalement controlatérale à la rotation de la tête traduisant l'hypertonie homolatérale du membre inférieur ; et donc de part et d'autre de la référence en tête neutre. La signification d'une réponse différente, considérée comme non physiologique, n'est pas établie (Gagey et Weber, 1999). L'autre, quantitatif, mesure l'angle de rotation (gain) affecté du sigle (D ou G) qui traduit la prédominance du côté de la rotation.

Réponses

reproductibles

 

Naturel

Fukuda

identiques

normales ( ≤ 30°)

21

anormales (> 30°)

5

différentes

l'une normale et non l'autre

3

10

l'une reproductible l'autre non

4

3

non reproductibles

 

2

Tableau I Répartition des réponses qualitatives (gain nucal physiologique - la rotation est controlatérale à la position de la tête - ou non) dans les deux procédures Naturel et Fukuda selon leur reproductibilité à deux épreuves successives à une semaine d'intervalle. Le critère qui définit identique est le même que celui du Tableau I, différence ≤ 30° entre les deux résultats. 48 sujets.

 

 

La reproductibilité qualitative de la prépondérance du gain nucal apparaît meilleure pour la procédure originale de Fukuda lorsqu'une réponse est normale et l'autre non, bien que le nombre de sujets de ce sous-groupe soit trop faible pour acquérir une signification statistique (Tableau II). Si, en effet, 26 épreuves se révèlent reproductibles de la même façon, qu'elles soient normales (21) ou non (5), 10 d'entre elles sont normales dans la procédure Fukuda et 3 seulement dans la procédure Naturelle lorsque le spin est anormal dans l'autre procédure.

Les deux procédures donnent une reproductibilité quantitative comparable pour l'ensemble des sujets mais significativement différente lorsque sont seuls pris en compte les gains nucaux ≤ 30° (Tableau III). L'existence d'un nombre inhabituel de gains nuls (tenant probablement au recrutement -danseuses— des sujets) ne contredit pas cette différence.

Si l'on choisit comme critère d'identité entre les deux épreuves une différence d'amplitude de spin ≤ 50° et non plus 30° et, parallèlement une valeur de spin normale de 50°, la différence entre les deux procédures, Naturel et Fukuda existe encore pour les valeurs normales, mais est moins significative (p <0,05) (Tableau IV).

Réponse reproductible

Naturel

Fukuda

identiques (différence ≤ 30°)

44

91 %

38

79 %

normales (valeur ≤ 30°)

29

60 %

14

29 %

dont gain nul (0-0)

9

18,7 %

4

8,3 %

Tableau III Répartition des valeurs de gain nucal comparables pour les 48 sujets qui ont exécuté à un mois d'intervalle un test de piétinement soit les bras ballants (Naturel) soit les bras étendus à l'horizontale (Fukuda). Sont considérées comme identiques d'une séance à l'autre deux valeurs de gain de même sens qui différent entre elles de 30° ou moins, et différentes toutes les autres. Sont dénommées normales les prévalences de gain nucaux ≤ 30°. La proportion des individus entrant dans ces catégories n'est pas significativement différente pour les deux procédures N et F (ligne 1) mais l'est (p< 0,0001 au c2) pour les valeurs normales (ligne 2) et, dans une moindre mesure (p<0,02), pour la proportion de gain nul (coïncidant avec le spin tête neutre, ligne 3).

Réponse reproductible

Naturel

Fukuda

identiques (différence ≤ 50°)

46

96 %

40

83 %

normales (valeur ≤ 50°)

30

62 %

21

44 %

dont gain nul (0-0)

9

18,7 %

4

8,3 %

Tableau IV : Répartition des valeurs de gain nucal comparables pour les 48 sujets qui ont exécuté à un mois d'intervalle un test de piétinement soit les bras ballants (Naturel) soit les bras étendus à l'horizontale (Fukuda). Sont considérées comme identiques d'une séance à l'autre deux valeurs de gain de même sens qui différent entre elles de 50° ou moins, et différentes toutes les autres. Sont dénommées normales les prévalences de gain nucaux ≤ 50°. La proportion des individus entrant dans les catégories pour les deux procédures n'est pas significativement différente pour la répétabilité d'une séance à l'autre mais l'est (p< 0,05 au c2) pour cette répétabilité des valeurs normales.

 

Discussion

L'observation des sujets en cours de test montre la variabilité du balancement des bras dans la présentation des consignes adoptées pour cette étude. Thiry avait bien noté la difficulté d'obtenir un attitude homogène des patients : après leur avoir montré le balancement souhaité, et l'avoir fait exécuter, il demandait de laisser le balancement spontané se produire. OrCostagliola (1999) a montré comment ce balancement spontané correspond à un archaïsme résiduel de la quadrupédie. La question se pose alors de savoir si l'exercice préalable qui met en place volontairement le mouvement avant de revenir à son expression supposée spontanée n'est pas l'équivalent de la double tâche qu'utilisent les psycho-physiologistes dans certaines de leurs expérimentations ou, tout au moins, que cet acte volontaire préalable ne modifie pas la réponse à une attitude vécue ordinairement comme un automatisme. La consigne ici adoptée, vise à réduire cette incertitude qui ne pourrait être levée que par un protocole spécifique.

Ces résultats apparaissent intéressants à plus d'un titre. D'abord, les deux procédures, N et F se révèlent équivalentes lorsque la réponse testée se réduit au piétinement tête neutre. Cette égalité confirme les essais déjà publiés. Mais elle met aussi en évidence l'intérêt de la recherche du gain nucal pour lequel surgissent des différences notables entre N et F.

Si l'on s'en tient à la réponse qualitative, alors que la moitié des réponses est comparable pour les deux procédures (26 sur 48, Tableau II), lorsque cette reproductibilité du sens du spin est différente d'une procédure à l'autre elle apparaît plus fréquemment avec la procédure F qu'avec la N. Cette différence peut, à la lumière des résultats suivants, être interprétée comme la réponse du système postural à la contrainte qui lui est imposée par le maintien des bras à l'horizontale. Il n'est alors pas étonnant que les cliniciens se soient limités à cette procédure dont les réponses semblaient, de ce fait, plus constantes alors qu'elles ne différaient en pratique clinique que dans un nombre de cas suffisamment faible pour ne pas compromettre la validité du test ; le Tableau I montre en effet que les spins sont reproductibles, tête neutre pour l'ensemble des procédures, à l'identique ou différemment pour l'une et l'autre, chez 70 % des sujets.

L'observation de sujets en cours de test montre d'ailleurs que le balancement spontané des bras est très variable d'un individu à l'autre. La consigne de balancer les bras constitue probablement une contrainte, contraction de chaînes postérieures en moins, équivalente à celle de maintenir les bras à l'horizontale.

La réponse quantitative ne montre pas de différence validable de reproductibilité à un mois entre les deux procédures N et F (Tableau III). Par contre, si la comparaison ne porte que sur les valeurs normales du spin, ≤ 30°, alors la reproductibilité est très significativement meilleure (p < 0,0001) en procédure Naturel, ce qui reste vrai, mais avec une moindre signification (p <0,02), si l'on ne retient que les gains nuls (la rotation de la tête ne modifie pas le spin observé tête neutre). Mais cette remarque est secondaire eu égard à la fréquence inhabituelle de cette réponse, rare en pratique clinique habituelle et qui tient probablement au recrutement des sujets de ce protocole, danseuses professionnelles. Le fait que cette différence soit significative pour les valeurs de spin ≤ 30° en procédure N, et lorsque le spin est > 30° en procédure F (15 / 24) complète et renforce l'argument que fournit l'analyse qualitative : N se différencie d'autant mieux de F que les valeurs de spin sont normales, ce qui permet de comprendre la difficulté de la mettre en évidence chez les sujets en déficience posturale observés en pratique clinique.

En fixant la valeur du gain considéré comme reproductible à une différence de 50° de spin, et celle de la réponse considérée comme normale jusqu'à 50°, les deux procédures restent globalement équivalentes (Tableau IV, ligne 1) et différentes pour les valeurs normales mais moins nettement que pour un spin "normal" ≤ 30° (ligne 2). Or si les travaux antérieurs avaient bien établi une valeur reproductible normale pour un spin tête neutre à 30°, la limite d'un gain nucal physiologique restait douteuse (Lamarche et Rémy, 1997 ; Coster, 1997 ; Bolsee et Bovy, 1997). Cette différence très significative de reproductibilité qui apparaît entre les procédures lorsque ces deux valeurs sont fixées à 30°, comme elle l'est pour le piétinement tête neutre, indique nettement la procédure bras ballants (N) comme plus fiable et confirme du même coup l'intérêt de retenir cette valeur de 30° comme limite normale du gain nucal. Cette constatation réfute l'idée que la procédure F pourrait être retenue lorsque le spin tête neutre est supérieur à 30° comme pourrait le laisser croire la discussion du Tableau III. Il faudrait en effet choisir suivant les sujets la procédure utilisée ce qui ferait perdre à cet examen toute valeur pour le suivi de l'évolution d'un individu. En outre cette référence ne pourrait pratiquement être choisie que sur le spin tête neutre qui se révèle sans rapport avec le résultat du gain nucal. Enfin, on risquerait de supposer une valeur indicative de normalité au maintien des bras étendus qui apparaît à la lumière de ces résultats comme une modification imposée de l'équilibre tonique dont la signification reste à établir comme pour d'autres contraintes, prismes, semelles…

Certains cliniciens croient, en effet, pouvoir anticiper du spin tête neutre une indication de gain nucal. Le Tableau IV montre que cette intuition ne repose sur aucune donnée objective et qu'à cet égard les deux procédures sont comparables, sauf peut être (mais le nombre de sujets en jeu est trop faible pour une validation) pour la procédure F lorsque le spin est supérieur à 30°, ce qui renforcerait l'argument tiré du Tableau III.

Spin tête neutre

Naturel

Fukuda

30°

>30°

30°

>30°

normal ( valeur ≤ 30°)

6

6

3

9

anormal (valeur > 30°)

1

5

1

5

Tableau IV Nombre de sujets dont le gain nucal est reproductible (la différence à deux essais à une semaine d'intervalle est ≤ 30°) dans chacune des procédures Naturel et Fukuda et dont la valeur du spin tête neutre est normale (≤ 30) ou anormale (>30°).

 

Conclusions

Ces résultats amènent à proposer d'adopter systématiquement la procédure Naturelle : la procédure classique bras étendus n'apporte aucun avantage apparent et semble imposer une contrainte au système postural qui risque de masquer une réponse normale du gain nucal. Le gain nucal, qui analyse les réactions posturales du sujet par rapport à lui même, apparaît mieux reproductible avec une référence de normalité à 30° qu'à 50°, référence clinique qui faisait jusqu'à présent défaut. En l'état actuel des connaissances, le spin tête neutre n'apporte semble-t-il aucune indication de ce que sera le gain nucal. Par contre, ce protocole ne pouvait en rien éclaircir les indications sur la signification d'une réponse qualitative non physiologique (les deux gains de même sens de rotation ou l'un et / ou l'autre de rotation inverse de la réponse physiologique). Ce type de réponse, qui n'est pas exceptionnel dans les syndrômes de déficience posturale, demande encore des explorations cliniques attentives et fines.

Proposées pour les sujets observés, ces conclusions doivent être confirmées pour des témoins sans éducation corporelle spécialisée et surtout pour les sujets en syndrôme de déficience posturale.

  

RÉFÉRENCES

Bolsee A, Bovy C (1996) —Étude des variations du tonus postural de la femme enceinte. Travail de fin d'études, en vue de l'obtention du titre de Gradué(e) en Kinésithérapie. École provinciale supérieure de kinésithérapie et d'ergothérapie; Quai du Barbou, 2, 4020, Liège Belgique.

Coster O (1997) —Cervicalgies, posturologie et stabilométrie. Travail de fin d'études, en vue de l'obtention du titre de Gradué(e) en Kinésithérapie. École provinciale supérieure de kinésithérapie et d'ergothérapie; Quai du Barbou, 2, 4020, Liège Belgique.

Costagliola J (1999) —La marche humaine héritière de la locomotion quadrupède (pp 79-114) "Théories et modèles biologiques ", L'harmattan, Paris

Fukuda T. (1959) The stepping test. Two phases of the labyrinthine reflex. Acta Otolaryngol. (Stockh.) 50, 2: 95-108.

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Gagey P.M., Asselain B., Ushio N., & Baron J.B. (1977) —Les asymétries de la posture orthostatique sont-elles aléatoires ? Agressologie 18, : 277-283.

Gagey P-M, Gentaz, R (1996) —Postural disorders of the body axis "Rehabilitation of the spine" (Ed C Liebenson.) (pp 329-340) William & Wilkins, Baltimore

Gagey P.M. & Weber B (1999) Posturologie. Régulation et dérèglements de la station debout. (2e Ed), Masson, Paris.

Lamarche Y, Remy C,(1995) -Les asymétries du tonus postural chez les joueurs de tennis par le test de piétinement de Fukuda. Travail de fin d'études, en vue de l'obtention du titre de Gradué(e) en Kinésithérapie. École provinciale supérieure de kinésithérapie et d'ergothérapie; Quai du Barbou, 2, 4020, Liège Belgique.

Perraud M, Vienne J Y, Hoornaert A, Ruiz M, Unger F, Mainetti JL (1998) —Statistical study of the validity of Fukuda Unterberger's postural test (Poster) Communication personnelle

Thiry G (2000) — Occlusion et posturologie Thèse Chir Dent, Reims

Unterberger S. (1938) Neue objective registrierbare Vestibularis Drehereacktion, erhalten durch Treten auf der Stelle. Der 'Tretversuch'. Arch. Klin. Exp. Ohr-Nas-Kehlokop., 145: 478-485..

Ushio N., Hinoki M., Baron J.B., Gagey P.M. & Meyer J. (1976) The stepping test with neck torsion : proposal of a new equilibrium test for cervical vertigo. Practica Otologica Kyoto, 69, Sup.3: 1369-1379 (En japonais).

Weber B, Gagey P M & Noto R (1984) La répétition de l'épreuve modifie-t-elle l'exécution du test de Fukuda ? Agressologie, 25, 12 : 1311-1314

 

RÉSUMÉ

La meilleure façon de piétiner :

comparaison de deux procédures de l'épreuve de Fukuda

L JAÏS, P-M GAGEY, L NAHMANI, B WEBER

Paris

La pratique de l'épreuve de piétinement telle que l'a proposée Fukuda a évolué, en particulier restriction des critères à la seule amplitude de la rotation de l'axe corporel (spin) et référence du sujet à lui même par l'estimation du gain nucal. La position des bras au cours de l'épreuve est encore discutée ; l'amplitude définie comme normale du gain nucal est importante et arbitraire. Le présent protocole visait à choisir sur des critères objectifs la position des bras pour l'épreuve et d'apprécier ses conséquences sur le gain nucal.

Quarante neuf jeunes danseurs, volontaires et sans symptômes décelés de déficience posturale, ont exécuté en conditions définies une épreuve de piétinement soit avec la procédure originale de Fukuda, bras étendus à l'horizontale (Fukuda), soit sans consigne quant à la gestion des mouvements des bras qui pendent naturellement le long du corps (Naturel). Chacune de ces procédures a été répétée une fois à un intervalle d'un mois. L'ordre de passage des procédures a été tiré au sort.

Le résultat a été jugé sur la reproductibilité de la réponse à un mois, en comparant la proportion de sujets répondant à cette condition dans l'une ou l'autre des deux procédures.

Pour 48 sujets, la réponse qualitative (sens de rotation) ne diffère entre les procédures N et F que lorsque l'une des deux réponses est normale (≤30°) et l'autre non ; elle est plus fréquemment reproductible en procédure F.

La proportion des gains nucaux reproductibles (dont la différence d'amplitude d'une épreuve à sa répétition est ≤ 30° et de même sens) est comparable pour l'ensemble des tests mais significativement supérieure en procédure N (p < 0,0001) lorsque la comparaison entre F et N ne concerne que les gains identiques dont l'amplitude est inférieure ou égale à 30°.

La réponse en tête neutre ne semble apporter aucune indication quant à celle du gain nucal.

Ces résultats plaident pour une utilisation routinière de la procédure bras ballants au naturel (N). Ce choix demande à être confirmé chez des sujets soit sans éducation corporelle spécialisée, soit en déficience posturale. Il pourrait conduire à retenir comme valeur normale de la prépondérance du gain nucal une amplitude de 30°.