L BONNIER*, A MARINO**, B WEBER*

*ADAP, Paris,**Modène

Il existe dans les consultations des médecins généralistes un pourcentage non négligeable de malades fonctionnels (ou plutôt dysfonctionnels) pour lesquels n'est posé aucun diagnostic classique et reconnu concernant le trouble dont ils se plaignent. La posturologie clinique y trouve son champ d'application. Mais, même si l'on accepte l'hypothèse d'une symptomatologie clinique posturale, force est de constater qu'il existe actuellement un flou, une approximation de fait dans l'organisation des soins de ces malades particuliers. En suivant l'idée que l'individu fonctionne comme un ensemble de niveaux d'organisation non hiérarchisés (Weber, 2000), il convient pour essayer de soigner les déficiences posturales de retrouver autant que faire se peut la logique historique des adaptations successives qui l'ont conduit à l'état d'organisation dans lequel il se trouve lors de la consultation et dont témoignent ses troubles.

Construire un cadre général acceptable par chacun des intervenants spécialisés pour l'examen clinique de ces sujets permettrait, en facilitant l'emploi d'un langage commun, d'améliorer à travers leurs échanges la qualité des traitements qu'ils proposent. Cet exposé-ci concerne essentiellement les rapports avec les occlusodontistes car il nous apparaît que si les rapports des podologues et des ophtalmologistes à la posture sont relativement clairs, ceux des odontologistes sont moins nets. Une symptomatologie posturale peut être consécutive, ou liée, à un dérèglement occlusal, qu'il s'agisse d'une prothèse mal adaptée ou d'une lésion locale du type de parodontose ou granulome. Elle peut se comporter comme donneuse d'informations parasites du système postural et sa manipulation permet alors une action de rééquilibration du tonus ; c'est le cas des gouttières, des traitements orthodontiques et, plus généralement, du retour à une normalité occlusale.

Peu importe, en pratique ; que le système manducateur soit considéré comme une entrée du système postural "fin" au même titre que l'œil ou le pied ou comme un accès particulier aux possibilités de manipulation de ce système, l'étape essentielle pour le posturologue amené à soupçonner son implication dans un syndrome de déficience posturale est d'établir un dialogue efficace avec l'occlusodontiste. C'est à cette efficacité que voudrait contribuer ce texte en établissant une grille de lecture de la symptomatologie, et particulièrement du vocabulaire qu'elle utilise, grille à partir de laquelle peut être établie une évaluation objective des problèmes à régler et des résultats de la solution adoptée.

Si le système postural "fin" est défini comme un ensemble de régulations complexes intégrant les information d'entrées mettant l'individu en rapport avec son environnement de sorte que soit maintenue sa stabilité en station debout et s'il est admis que la manipulation de ces entrées permet de modifier les anomalies toniques que traduit la symptomatologie du syndrome de déficience posturale, alors l'occlusodontiste peut supposer que l'appareil manducateur fournit à ce système des informations qui participent à ses dérèglements et peuvent contribuer à sa régulation (Bonnier et Marucchi, 1999).

Mais il doit reconnaître que les connaissances actuelles qui fondent cette conviction sont partielles, en particulier le rôle des récepteurs sensoriels en charge des structures dentaires, muqueuses de la bouche, joues, langue, mais aussi muscles masticateurs qui conditionnent le fonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM). Or cette articulation, en tant qu'entrée du système, peut être aussi bien perçue comme une exo entrée en rapport avec l'environnement que comme une endo entrée en tant qu'articulation. Mais c'est une articulation très particulière : ses deux sites anatomiques, droit et gauche, dont le jeu normal est symétrique sauf en diduction, mettent en rapport un même os, la mandibule, avec la base du crâne (condyles et ménisques) et les deux maxillaires supérieurs (par l'intermédiaire des dents) ; en outre, la mandibule ne repose pas sur l'os avec lequel elle est en rapport mais lui est suspendue (capsule et ligaments sont en tension gravitaire équilibrée par les muscles masticateurs) entraînant un jeu articulaire complexe. Ces particularités, étant donné les rapports connus que l'ATM établit avec le trijumeau, l'oculomotricité et la nuque, premières vertèbres cervicales et muscles para vertébraux, entrent en jeu dans les régulations posturales, ce qui ne signifie aucunement qu'une atteinte de l'ATM induit obligatoirement une dysfonction dudit système postural.

Malgré ce défaut de données physiologiques, l'objectif immédiat et pratique du thérapeute est de proposer à bon escient l'éventuelle manipulation de cette entrée, d'en déterminer dans un deuxième temps la nature, l'adaptation en fonction de l'évolution constatée et la durée et, enfin, d'en apprécier le résultat. Cette évaluation comporte, et ce n'est pas négligeable, une appréciation d'implications psychologiques, financières et sociales. Il apparaît alors profitable et commode pour établir ce dialogue entre posturologue et occlusodontiste de rédiger un protocole qui le formalise.

Gagey et al (2000) ont publié une étude rétrospective de 49 observations du syndrome de déficience posturale (SDP) qui en définit les signes d'interrogatoire, cliniques et stabilométriques. Ces données, fruit d'une approche de plusieurs années, paraissent constituer une base sur laquelle les cliniciens peuvent échanger leur expérience.

Anamnèse

L'interrogatoire, toujours minutieux et soucieux de la chronologie précise de l'apparition des troubles, recherche systématiquement les traitements orthodontiques, même très anciens, la pose de prothèses quelles qu'elles aient été, mais aussi les atteintes de l'ATM liées à un coup de fouet cervical ou un traumatisme crânien. Par contre, il faut encore rappeler qu'une symptomatologie désignant l'ATM, ressaut, douleurs, blocage, ne peut et ne doit pas être systématiquement considérée comme la signature d'une lésion établie. L'essentiel de cette étape réside dans la mise en évidence d'une coïncidence entre l'apparition de symptômes de déficience posturale et d'un événement agressif ou thérapeutique du domaine mandibulaire.

A partir de l'auto-questionnaire utilisé par Gagey et al (2000), nous proposons la version de la figure 1, orientée vers les préoccupations de l'occlusodontiste.

Examen

Le posturologue est à même d'effectuer lui même un premier tri d'orientation qui lui indiquera la mise en cause possible de l'appareil manducateur ; il doit alors disposer des arguments que l'incitent ou non à demander l'avis d'un odontologiste averti de posturologie.

Le travail déjà cité de Gagey et al montre que, pour le groupe de sujets qu'il a étudié, il n'existe dans l'ensemble des symptômes aucun signe qui permette à lui seul d'orienter l'attention vers la mâchoire hormis, peut être, la verticale de Barré qui est plus souvent homolatérale lorsque n'existe pas de dysfonction crânio-mandibulaire (Tableau I). C'est donc le simple examen clinique d'abord puis l'approche raisonnée des réponses du tonus postural qui peuvent permettre de préciser cette orientation.

La mandibule est elle bien en place? Son mouvement autour de l'articulation temporo-mandibulaire est-il normal ? Les muscles qui la mobilisent sont-ils indolores? Telles sont les trois questions essentielles auxquelles le posturologue doit pouvoir répondre à la suite de son examen clinique. On peut y adjoindre quelques questions annexes.

Le positionnement mandibulaire.—Lorsque les dents sont au contact, en intercuspidation, il est facile de vérifier que les points incisifs (espace entre les incisives centrales inférieures et supérieures), ou mieux les freins labiaux, sont dans le prolongement l'un de l'autre ; sinon la mandibule est déviée. On vérifie aussi dans cette situation que les incisives supérieures ne recouvrent les inférieures que du tiers de leur hauteur ; sinon il y a une perte de la dimension verticale d'occlusion. Faute de critères fermes pour apprécier les défauts de positionnement dans le plan antéro-postérieur, on n'examinera que les déviations dans ces deux plans, frontal et vertical.

Le mouvement mandibulaire.—L'ouverture et la fermeture de la bouche doivent présenter un trajet rectiligne et uniforme dans le plan frontal, sans déviation (par exemple " en baïonnette ") à un moment du parcours, sinon le mouvement mandibulaire est asymétrique, en relation probable avec un problème articulaire unilatéral. Ces mouvements doivent être silencieux, sans craquements. L'ouverture maximum possible doit dégager un intervalle, de 50 à 55 mm entre les dents chez l'homme, 40 à 45 mm chez la femme (le sujet doit pouvoir engager trois travers de ses doigts) ; sinon il y a un problème articulaire. On peut compléter cet examen en palpant les condyles au cours des mouvements de la mandibule : c'est dans la portion terminale du mouvement d'ouverture de la bouche qu'on perçoit une avancée, normalement symétrique, des condyles.

Les signes de souffrance mandibulaire.— Des muscles qui fonctionnent dans des conditions physiologiques normales doivent être indolores à la palpation. Il faut le vérifier au niveau des tous les muscles masticateurs. Les trois faisceaux du muscle temporal se palpent dans la fosse temporale, sur une ligne joignant l'extrémité externe de l'arcade sourcilière à un point situé un centimètre au dessus du tragus, le faisceau antérieur au bord de l'arcade, le postérieur au bord du pavillon de l'oreille, le moyen entre les deux. On les sent se gonfler sous le doigt lorsque le sujet serre les dents. Le masséter se palpe contre la branche montante du maxillaire inférieur, classiquement à la hauteur du milieu de son bord antérieur. Les ptérygoïdiens sont atteints du bout de l'index introduit dans la bouche entre l'arcade supérieure et la joue, et dirigé en haut et en arrière. Ils sont souvent très douloureux ; il est donc inutile d'appuyer vigoureusement dès le premier contact.

En palpant aussi les muscles du cou, on constate souvent une douleur à leur niveau, du même côté que sur les muscles masticateurs et parfois en association : masséter et sterno-cléïdo-mastoïdien, ptérygoïdien et trapèze.

La capsule externe de l'articulation temporo-mandibulaire doit être indolore — il faut aussi le vérifier —; une douleur à ce niveau signe l'évidence d'une souffrance articulaire.

Examens accessoires. Toutes les dents doivent être présentes ou remplacées. Lorsqu'il en manque, ne fut-ce qu'une seule, la langue vient souvent boucher le trou et il n'est pas rare que les interpositions linguales s'accompagnent de modifications toniques à distance.

Une prothèse dentaire doit être stable.

Le glissement de la mandibule vers l'avant (propulsion) doit provoquer des contacts antérieurs qui forcent la désocclusion des dents postérieures ; tout contact entre les dents postérieures lors de la propulsion est anormal.

Les mouvements de latéralité de la mandibule doivent pouvoir se faire sans interférence du côté opposé au mouvement.

Un sujet normal doit pouvoir déglutir sa salive lorsqu'on maintient ses lèvres entrebâillées. Dans le cas contraire sa déglutition atypique s'accompagne d'une interposition de la langue entre les arcades.

Une modification de la phonation enfin peut être un signe accessoire de dysfonction mandibulaire.

Toutes données qui pourraient être formalisées en un questionnaire simplificateur (Fig. 2)

" La modification du rapport entre les mâchoires ne doit pas modifier le tonus postural ", tel est le principe général. Mais il est possible de fouiller davantage la sémiologie de ces rapports entre la position de la mandibule et le tonus de posture en précisant si cette position mandibulaire s'accompagne ou non d'un contact. Selon que ce contact existe ou non et selon qu'on a placé ou non un plan de morsure, quatre positions mandibulaires sont possibles (Tableau II).

Tableau II Définition simple des positions mandibulaires.

Lorsqu'aucune de ces quatre positions mandibulaires ne modifie le tonus postural, le posturologue n'a aucune raison de demander son avis à l'occlusondontiste. C'est la règle générale.

La procédure de Meerssman (1988) compare la posture mandibulaire habituelle à la posture mandibulaire modifiée. Cette procédure classique conduit à référer le patient à l'occlusodontiste :

- lorsqu'elle met en évidence une modification du tonus entre ces deux positions mandibulaires.

- lorsqu'on constate, sur plusieurs des tests d'exploration, une modification du tonus entre la position de posture mandibulaire habituelle et l'intercuspidation habituelle : le contact dento-dentaire crée l'interférence tonique. Il faut en ce cas être très prudent et méfiant. En examinant alors - et seulement alors - ce qui se passe dans les autres positions de la mandibule on peut distinguer deux cas :

1) Entre posture mandibulaire habituelle et posture mandibulaire modifiée on ne constate pas de différence tonique. C'est donc le contact dento-dentaire, et lui seul, qui crée l'interférence tonique. Peut-on dire que l'anomalie occlusale n'est pas encore engrammée à un niveau musculaire? articulaire? cortical? A ce stade, vraisemblablement, il n'y a pas encore de conséquence articulaire. Il ne nous semble pas utile de référer d'abord le patient à l'occlusodontiste. Le traitement postural peut être entrepris ; il est même possible qu'il ait un effet bénéfique sur l'occlusion.

2) Entre posture mandibulaire habituelle et posture mandibulaire modifiée on constate une différence tonique. Le contact dento-dentaire crée l'interférence tonique mais il n'est plus seul à le faire. L'anomalie occlusale est déjà, quelque part, engrammée. Ce stade, sans être l'ultime, nous paraît manifester une évolution de l'affection par rapport au stade précédent. Le port d'une gouttière doit être envisagé ; on peut même espérer qu'à ce stade l'effet de la gouttière sera bénéfique sur l'occlusion elle-même. Il est raisonnable de demander l'avis de l'occlusodontiste.

On peut compléter cette procédure de Meerssman par la recherche de l'influence de la diduction sur le tonus, exploration pour l'instant non validée. En situation de test des rotateurs, par exemple, le patient est invité à déplacer la mâchoire inférieure, les dents n'étant pas en contact, vers la droite. Normalement, le tonus des rotateurs du côté droit augmente ; réciproquement, la diduction à gauche, dans les mêmes conditions, augment normalement le tonus des rotateurs à gauche. Une absence de réponse fait soupçonner un manque d'intégration des informations en provenance de l'ATM.

En conclusion de cet examen dentaire, le posturologue pourra souvent constater que les modifications toniques qu'il a mises en relation avec une modification de l'intercuspidation correspondent effectivement à un problème d'occlusion. Si, exceptionnellement, il ne voit rien, il doit savoir qu'une lésion mandibulaire mineure peut engendrer des conséquences disproportionnées : quelques dizaines de microns peuvent suffire à dérégler une occlusion. De toutes façons, il lui sera bien difficile d'évaluer l'importance des travaux nécessaires au traitement de la dysfonction occlusale. Les indications qu'on pourrait essayer de lui fournir ici seraient superflues et, à la limite, trompeuses, tant il s'agit de cas d'espèces. Le dialogue avec le dentiste est alors indispensable et il s'engage sur deux questions : est-il possible de lever l'interférence entre mandibule et tonus de posture par un traitement provisoire? Dans l'affirmative quelle est l'importance du travail nécessaire à un traitement définitif ?

Nous. ne touchons jamais aux dents naturelles tant que nous ne sommes pas certains des bénéfices que le malade peut en tirer. Le temps provisoire, qui peut toujours être entrepris, doit être le premier. A ce stade, adresser le patient à son dentiste ne soulève aucune difficulté ; ce premier test, parce qu'il est présenté comme provisoire, aura d'ailleurs l'avantage de prouver l'efficacité de cette ligne de conduite à un malade souvent étonné de se retrouver chez son dentiste pour des lombalgies ou des sensations vertigineuses. Lorsque cet essai aura fait la preuve de son efficacité, la décision du travail définitif peut être discutée; elle devrait être prise à trois: le malade, qui doit faire la preuve de sa motivation ; le dentiste qui ne doit pas juger tout seul de l'utilité du traitement ; le posturologue, bien incapable de savoir ce qu'il faut faire mais qui doit pouvoir dire s'il faut le faire après avoir pesé tous les éléments du problème.

STABILOMÉTRIE. Bien qu'aucun critère stabilométrique ne semble traduire, isolé ou associé, une participation de l'appareil manducateur aux troubles cliniques en examen, un enregistrement systématique avant toute manipulation de l'entrée mandibulaire constitue une référence nécessaire pour suivre l'évolution du traitement et en ajuster les modalités.

L'examen terminé, sa conclusion posée - nécessité ou non d'un avis de spécialiste -, reste un problème médico-légal actuellement insoluble et sur lequel il est nécessaire d'attirer l'attention.

Un praticien non médecin, non occlusodontiste pratiquant un examen postural est il en droit de toucher à la bouche d'un patient, en testant par exemple une surépaisseur entre les arcades dentaires ? Est-il même de sa compétence d'adresser un patient à un occlusodontiste en le priant de vérifier que l'ensemble qu'il considère comme un entrée mandibulaire peut être impliquée dans la symptomatologie qu'il observe ? Mais réciproquement, un occlusodontiste est-il en droit de vérifier que l'intervention qu'il pratique entraîne une réponse dans le domaine de la posture pour lequel ne lui est reconnue aucune compétence ? Et à plus forte raison, si cet examen l'oriente vers l'entrée visuelle et lui ferait demander l'avis d'un ophtalmologiste ou d'un orthoptiste ! Or rétablir une occlusion mécaniquement parfaite mais qui laisse subsister, ou même induit, une déficience posturale est professionnellement inacceptable et juridiquement condamnable.

Cette situation, inédite en apparence mais sans doute fréquente sur d'autres frontières de compétence professionnelle tient , pour beaucoup, au manque de médecins formés -sinon qualifiés- en posturologie. Ses conséquences sur le réseau informel de soins qui s'installe sans eux, pénalisent aussi bien le patient confronté aux difficultés pratiques d'un traitement éclaté que les praticiens de bonne volonté face à des responsabilités déontologiques et médico-légales contradictoires. Cet état de fait plaide pour un accord général de ces praticiens sur un protocole qui puisse servir de référence commune et constituer préventivement un corpus démonstratif de la nécessité de ces collaborations croisées.

Cette proposition d'examen systématique a été élaborée en fonction de travaux et d'expériences de thérapeutes dont les pratiques sont différentes mais convergentes quant aux principes fondamentaux de leur exercice clinique, pour

1- aider à l'orientation, si - et seulement si - elle est nécessaire, vers l'odontologiste des sujets susceptibles de bénéficier de ses traitements.

2- analyser les différentes situations à des fins de recherches rétrospectives, d'applications cliniques et de protection médico-légale.

3- la proposer comme un exemple (améliorable) utilisable par d'autres thérapeutes intéressés par la clinique posturale.

RÉFÉRENCES

RÉSUMÉ

L BONNIER*, A MARINO**, B WEBER*

*Paris,**Modène

La fréquence des échanges entre occlusodontistes et autres thérapeutes de la posture, aussi spécifiques qu'apparaissent leurs pratiques professionnelles, s'accroît régulièrement ; la diffusion des connaissances, récentes, qu'ils utilisent augmente d'autant le risque de voir les informations nécessaires à une compréhension réciproque, desservie par un vocabulaire incertain, perdre leur cohérence. Il apparaît aux occlusodontistes concernés que formaliser l'approche clinique qui conduit à ce dialogue et préciser la terminologie qui le permet rendrait service aux uns et aux autres.

En fonction d'une expérience clinique convergente, nous proposons aux différents intervenants en posturologie d'utiliser l'auto-questionnaire et l'interrogatoire qui ont validé la symptomatologie du syndrome de défaillance posturale (Congrès de l'APE, Modène, 2000) ; l'examen clinique simple mais systématique qui en est alors la conséquence élimine ou impose un recours à l'odontologiste. Ce protocole en trois étapes, auto-questionnaire, interrogatoire et examen standardisé nous paraît permettre, en utilisant les principes qu'avait proposés Meerssman, d'adresser au spécialiste les sujets qui relèvent vraisemblablement de sa compétence et d'établir avec lui le dialogue nécessaire à un traitement raisonnable et efficace. Nous espérons qu'il suscitera des propositions argumentées d'amélioration.

Les limites de compétence des spécialistes concernés apparaissent floues si l'on en croit les textes qui régissent légalement leur exercice, variables en outre d'un pays européen à l'autre. Dans la perspective globalisante du diagnostic et du traitement du syndrome de déficience posturale, elles se chevauchent au point que certains de leurs rapports, ambigus, risquent de faire apparaître des contentieux médico-légaux actuellement sans solution apparente, mais que ce protocole d'examen pourrait peut être contribuer à trouver.

figure 1 modèle de questionnaire orienté vers une participation mandibulaire à un syndrome de déficience posturale. Il reprend l'essentiel du questionnaire standard proposé par Gagey et al (2001) en développant les questions relatives à la sphère oro-faciale.

figure 2 résumé schématique des dysfonctions mandibulaires à prendre en compte pour étayer l'envoi d'un sujet en déficience posturale à l'occlusodontiste

Tableau I : Nombre de sujets présentant ou non à l'interrogatoire au moins trois réponses en faveur d'une implication de dysfonction crânio-mandibulaire (DCM) sur les cinq posées concernant ses symptômes et, à l'examen, situation de la verticale de Barré. 49 sujets. La différence existant entre les deux groupes dans la proportion d'une verticale de Barré homolatérale est significative à p<0,01 au test du c2. Cette différence qui plaide en faveur de la non participation mandibulaire lorsque la verticale de Barré est homolatérale, n'a évidemment d'intérêt que dans le cadre d'une symptomatologie de déficience posturale et demande interprétation au cas par cas.